La sélection médicale des contrats d'assurance
L'analyse du risque
Les contrats d'assurance décès prévoyance assurant l'état physique de l'assuré, l'Assureur, avant d'accepter d'assurer son client, vérifiera son état de santé.
« L'assuré idéal » étant l'assuré, jeune, et en parfait état de santé.
Tous les assureurs ne pratiquent pas la même sélection médicale à la souscription.
Plusieurs situations peuvent se présenter :
- l'assuré est en parfait état de santé : il acquittera le montant de cotisation standard,
- l'assuré possède des antécédents médicaux, ou connaît une légère altération de son état de santé : l'Assureur peut alors décider de majorer le montant de la prime standard (le risque étant plus élevé) et/ou d'exclure des garanties les sinistres ayant pour cause les antécédents médicaux déclarés,
- l'état de santé de l'assuré présente des risques majeurs : l'Assureur peut refuser purement et simplement de conclure l'assurance.
Ce dernier cas est à relativiser dans le cas d'une assurance de prêt depuis la convention Belorgey. En effet, celle-ci permet à un assuré dont l'état de santé présente des risques aggravés, d'accéder malgré tout à l'emprunt en lui donnant la possibilité de souscrire l'assurance liée (ce qui n'était pas le cas auparavant et aboutissait à créer une injustice avérée). Cette assurance couvre uniquement le risque de décès et aucune formalité médicale n'est exigée.
En fonction des montants assurés, l'Assureur peut demander à l'assuré de se soumettre à un ou des examens médicaux complémentaires en centre hospitalier. Le cas échéant, l'intégralité des frais médicaux est pris en charge par l'Assureur, qui très souvent met à disposition de l'assuré, s'il le souhaite, des centres hospitaliers définis.
La déclaration du risque
Une fois l'accord de l'Assureur obtenu, celui-ci ne peut être remis en cause en cours de contrat, sauf dans les cas suivants :
- fausse déclaration intentionnelle du risque : le contrat d'assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l'assuré, si cette réticence ou cette fausse déclaration change l'objet du risque ou en diminue l'appréciation pour l'Assureur, même si le risque omis ou dénaturé par l'assuré a été sans influence sur le sinistre.
- Les primes payées demeurent alors acquises à l'Assureur, qui a droit au paiement de toutes les primes échues à titre de dommages-intérêts.
- fausse déclaration non intentionnelle du risque : l'omission ou la déclaration inexacte de la part de l'assuré, dont la mauvaise foi n'est pas établie , n'entraîne pas la nullité de l'assurance.
- Si elle est constatée avant tout sinistre, l'assureur a le droit, soit de maintenir le contrat, moyennant une augmentation de prime acceptée par l'assuré, soit de résilier le contrat 10 jours après notification adressée à l'assuré par lettre recommandée, en restituant la portion de la prime payée pour le temps où l'assurance ne court plus.
- Si la constatation n'a lieu qu'après un sinistre, la prestation est réduite en proportion du taux des primes payées par rapport au taux des primes qui auraient été dues si le risque avait été complètement et exactement déclaré.
- déclaration de sinistre tardive : l'arrêt de travail doit être déclaré dans les 90 jours, mais il peut être fait application d'une tolérance jusqu'à 180 jours s'il n'existe pas de préjudice pour l'Assureur.
- prescription biennale : tout sinistre est prescrit (non pris en compte) au bout de 2 ans après la survenance de l'événement sauf cas de force majeure.
Dans le cas où l'assuré souhaite revoir à la hausse le montant de ses garanties en cours de contrat, l'Assureur est en droit de procéder à une nouvelle sélection médicale